2024新方法峰會》專家倡議菸草減害策略拯救生命
2024年新方法峰會主題演講，主題:「21世紀拯救生命」 – 菸草控制與減害
演講者:尊敬的丹澤爾·L·道格拉斯醫生閣下（Rt Hon Dr Denzil L Douglas）
地點:紐約市哈佛俱樂部
日期:2024年9月23日
各位尊敬的來賓、同仁和公共衛生倡導者，早安。今天，我們聚集在此討論一個極為重要的話題:菸草減害（Tobacco Harm Reduction）及其在世界衛生組織《菸草控制框架公約》(WHO FCTC)中的角色。菸草使用仍然是全球可預防疾病和死亡的主要原因之一。儘管我們已經取得進展，但全球仍有超過十億人吸菸，每年有數百萬人因直接與菸草使用相關的疾病而喪生。
我的觀點受到以下幾個經歷的顯著影響:
- 我受過醫生的專業培訓
- 我曾多年擔任總理，並在加勒比共同體(CARICOM)中負責衛生事務
- 在與比爾·克林頓基金會合作期間，我成功領導了加勒比地區應對愛滋病毒/愛滋病的方法
- 我現在是聖基茨和尼維斯的國際貿易部長
因此，我深思熟慮後認為，在我們檢討WHO FCTC原則時，至關重要的是要將減害認定為我們對抗菸草流行的核心要素。減害並不是要妥協我們減少菸草使用的承諾;相反，它是一種務實的、基於科學的方法，通過最大限度地減少那些無法或不願戒菸者的健康風險，來補充現有的菸草控制措施。這種方法的核心是認識到每個吸煙者、成癮者和菸草使用者的尊嚴和人性。
- 定義減害以明確語境
減害指的是旨在最小化高風險行為所帶來負面健康影響的公共衛生策略。在菸草控制的背景下，減害專注於減少吸煙造成的傷害，特別是針對那些儘管了解吸煙風險但仍繼續使用尼古丁的人。
世界衛生組織將減害定義為：「旨在減少有害物質使用所帶來的健康、社會和經濟危害的政策、計劃和實踐」。對於菸草而言，這意味著推廣危害較小的可燃香菸替代品，如尼古丁替代療法(NRTs)、電子菸和加熱菸草製品。
讓我們明確一點:對健康最好的選擇是完全戒煙（quit smoking）。然而，我們也必須承認，對許多吸煙者來說，戒煙是極其困難的。減害為那些尚未準備好戒煙但願意轉向危害較小的尼古丁輸送方式的人提供了一個關鍵的代用選擇。
2. WHO《菸草控制框架公約》中的減害
2003年通過的WHO《菸草控制框架公約》是全球公共衛生領域的一個里程碑式成就。其目標是通過一系列協調策略，包括稅收、廣告禁令、健康警告和無煙環境，來減少菸草使用的災難性後果。
雖然FCTC主要關注預防、戒菸和保護免受菸草暴露，但減害在其幾個條款中是隱含的。例如:
第14條鼓勵政府推廣戒菸計劃並支持想要戒菸的人。減害工具，如電子菸和尼古丁替代療法，完全符合這個框架，為吸菸者提供了減少接觸可燃菸草中有害化學物質的選擇。
第9條談到了菸草製品內容的監管。減害在這裡扮演著關鍵角色，因為它鼓勵開發和推廣危害較小的替代品，如加熱菸草製品或低尼古丁香菸（low-nicotine cigarettes）。
減害必須被視為FCTC更廣泛目標的一部分:無論是通過預防、戒煙，還是為繼續使用尼古丁的人提供更安全的替代品，減少菸草使用造成的整體危害。
3. 減害背後的科學
研究清楚地支持非燃燒型尼古丁產品的減害潛力。根據英國公共衛生署的估計，電子菸的危害大約比吸菸低95%。同樣，加熱菸草製品（通過加熱而非燃燒菸草）產生的有害毒素水平比傳統香菸顯著降低。
2019年發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的一項研究發現，使用電子菸的吸菸者戒煙成功的可能性幾乎是使用傳統尼古丁替代療法（如貼片和口香糖）者的兩倍。
這些統計數據強調了一個關鍵點：當有效實施時，減害策略可以拯救生命。我們的目標不應該是追求完美，而是通過為人們提供危害較小的替代品，逐步改善公共衛生成果。
4. 實施減害：政策行動
為了在FCTC框架內充分實現減害的潛力，我們需要採取具體的政策和行動步驟。以下是幾個需要關注的關鍵領域：
認識風險連續性：
並非所有菸草和尼古丁產品都是一樣的。吸煙造成的危害主要來自菸草的燃燒（combustion of tobacco），而非尼古丁本身。我們必須接受風險連續性的概念，認識到像電子菸和加熱菸草製品這樣的產品，雖然不是完全無風險，但比可燃香菸的危害要小得多。
監管降低風險產品：
減害需要謹慎的監管，以確保降低風險的產品安全、有效，並且現有吸煙者能夠獲得。政府應該以平衡安全需求和可及性需求的方式來監管電子菸、加熱菸草和其他代用品。這包括產品安全標準、明確的標籤，以及限制向青少年的銷售與行銷。
稅收和激勵措施：
從國際貿易的角度來看，差異化稅收可以成為一個強大的工具。通過對傳統紙菸徵收較高稅率，而對降低風險的替代品徵收較低稅率，政府可以為吸煙者創造經濟誘因，鼓勵他們轉向危害較小的產品。英國和紐西蘭等國家已經實施了這些策略，並取得了相當大的成功。
公共教育和健康宣傳：
公共衛生宣傳必須清楚地傳達不同菸草產品的相對風險。僅僅告訴吸煙者要戒菸是不夠的；我們需要教育他們了解可用的減害選擇。確保吸菸者理解電子菸和尼古丁替代療法等產品的降低風險，可以鼓勵他們做出更安全的選擇。
公平獲得減害措施： 減害措施必須讓所有人群都能獲得，包括低收入社群和邊緣化群體，這些群體因菸草相關疾病而遭受不成比例的苦難。政府應確保減害工具廣泛可得且價格合理，特別是在吸煙率高的地區。
在基於減害的策略的這個要素上，我們需要認真採取行動。這就像許多其他挑戰一樣，需要一個全球性的方法。在這個領域，比爾·克林頓基金會曾協助拉丁美洲和加勒比地區抗擊愛滋病毒/愛滋病。
5. 應對關切和挑戰
我並非對這個問題的複雜性視而不見；我理解減害策略可能會引起爭議。批評者常常表達對青少年使用電子菸的潛在增加，或減害可能”正常化”尼古丁使用的擔憂。然而，這些挑戰並非無法克服，它們不應阻止我們採取行動。
強有力的監管和監督可以減輕這些風險。通過設定年齡限制、規範銷售與行銷和確保產品安全，我們可以保護青少年，同時仍為吸煙成年人提供更安全的代用選擇。我們的目標是減少菸草的危害（reduce the harm of tobacco），而不是推廣尼古丁使用。
結論
最後，減害不是一種妥協，它是菸草控制的一個關鍵和富有同情心的部分，認識到數百萬人儘管知道風險仍繼續吸煙的現實。世界衛生組織《菸草控制框架公約》為我們提供了應對這一挑戰的工具，但我們必須採取全面的策略，將減害作為其核心。
我們不能忽視證據。通過將減害作為FCTC的核心組成部分，我們可以拯救數百萬生命，減少醫療成本，並創造一個明顯更少人遭受吸煙帶來的嚴重後果的未來。
來自瑞典、紐西蘭和捷克共和國的經驗教訓值得在世界各地，特別是在低收入和中等收入國家以及小島嶼國家複製。
紐西蘭通過增加獲得菸草減害產品（特別是電子菸）的機會，大幅降低了青少年、成年人和原住民毛利人的吸菸率。這一成功對吸煙率超過35%的小島嶼國家（如湯加、所羅門群島、塞浦路斯和馬爾代夫）具有重要參考意義。
瑞典在實現5%的全國吸煙方面領先全球。瑞典的成功歸因於無煙菸草和尼古丁口袋作為有毒紙菸替代品的廣泛使用。
然而，我們必須謹慎地針對當地情況進行研究，以制定適合不同經濟、社會政治和文化情況的解決方案。為高收入國家（如美國）設計的解決方案無法在全球範圍內解決這個問題。 讓我們共同努力，確保減害成為我們全球抗擊菸草行動的驅動力，幫助我們更接近一個無煙世界（smoke-free world），謝謝大家。
延伸閱讀：
WHO Framework Convention on Tobacco Control Overview
https://fctc.who.int/who-fctc/overview
WHO should embrace tobacco harm reduction to save lives
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)00245-9/fulltext
The Fourth Pillar of the Framework Convention on Tobacco Control: Harm Reduction and the International Human Right to Health
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1564445
