王郁揚觀點》減害不是鼓勵　從美沙冬看台灣菸害防制的荒謬之處

這兩天，台灣因為台北市長候選人蔣萬安與沈伯洋對於美沙冬替代療法與清潔針具政策，再度吵起「減害（Harm Reduction）」到底是不是鼓勵吸毒。疾管署長羅一鈞引用台大公衛研究指出，清潔針具與美沙冬替代療法在 2005 至 2020 年間，預防了 13,664 名靜脈藥癮者感染 HIV；每投入 1 元防治，約可節省 19 元醫療支出。這不是口號，而是台灣公共衛生已經驗證過的成果。

問題是，當同一套「減少危害」的公共衛生邏輯，放到菸害防制政策上時，台灣政府與多數公衛團體卻突然邏輯死亡了。

減害不是縱容，而是承認現實

美沙冬不是鼓勵吸毒，清潔針具不是鼓勵共用針頭。它們真正處理的是：當一個人無法立刻停止高風險行為時，政府與醫療系統是否要放任他繼續承受最大傷害？還是提供一條更低風險、更可被管理、更可能回到治療系統的路？

菸草減害也是一樣。

菸草減害，英文叫 Tobacco Harm Reduction，簡稱 THR。它的核心不是鼓勵不吸菸者開始使用尼古丁產品，也不是說電子菸、加熱菸、尼古丁袋完全無害。它的核心只有一句話：對無法立刻完全戒煙的人，透過不燃燒、相對低風險的尼古丁菸品，降低疾病與死亡風險。

這正是學者Michael Russell 於 1976 年提出的經典觀察：「人們為了尼古丁而吸菸，卻死於焦油（People smoke for nicotine but they die from the tar）。」50 年過去了，全球菸害防制先進國家討論的，仍然是這個醫藥財團與菸草財團未完成的代用品競賽：如何讓吸菸者離開燃燒式紙菸，而不是把他們留在風險最高的一端。

真正的高風險，是燃燒式紙菸

GSTHR 2018 年報告《No Fire, No Smoke》把菸草減害的核心講得很清楚：真正造成大量有害物質暴露的是「燃燒」。因此，風險光譜上，燃燒式紙菸、雪茄、菸斗位於高風險端；NRT、Snus、電子菸、加熱菸等不燃燒或低燃燒暴露產品，則位於相對低風險端。

這就是縮圖要傳達的重點：燃燒式紙菸風險最高，加熱菸低於紙菸但非無害，電子菸通常低於紙菸，口含菸／尼古丁袋不燃燒，NRT 是最低風險之一。

這不是「鼓勵使用」，而是風險分級。就像安全帶不是鼓勵車禍，保險套不是鼓勵性濫交，美沙冬不是鼓勵吸毒，清潔針具不是鼓勵共用針頭。減害政策是公共衛生面對現實的務實工具。

英國證明：減害可以與嚴管並行

台灣公衛界常把菸草減害抹黑成「菸商話術」，但英國正是菸草減害路線的代表。英國國家統計局 ONS 2024 年資料顯示，英國 18 歲以上成人吸菸率已降至 10.6%，創 2011 年有紀錄以來新低；同時，大不列顛 16 歲以上成人電子煙使用者約 540 萬人，首次超過約 490 萬名紙菸吸菸者。

這代表什麼？代表在菸害防制先進國家，電子菸不是被簡化成「毒品」、「新型菸害」或「全面禁止」四個字，而是被放進更細緻的風險治理架構。

英國不是放任市場亂來。英國一方面推動「Swap to Stop」，提供吸菸者免費電子菸入門套件與行為支持，協助轉離紙菸；另一方面，也通過《Tobacco and Vapes Act 2026》，建立無煙世代（Smoke-Free Generation, SFG）、限制青少年取得、加強零售登記與展示、廣告與產品要求。

這才是成熟的菸害防制：吸菸者要協助轉換，未成年人要嚴格保護，產品要納管，資訊要透明。

反觀台灣，紙菸合法販售，吸菸者繼續暴露於燃燒式紙菸；但只要談電子菸、尼古丁袋、加熱菸，就被貼上「鼓勵吸菸」、「幫菸商講話」的標籤。這不是公衛，這是意識形態。

美國 FDA 的 PMTA，也不是「安全認證」

美國 FDA 的 PMTA 制度也常被誤解。FDA 審查新型菸草產品時，標準不是藥品的「safe and effective」，而是是否「Appropriate for the Protection of Public Health（APPH）」，也就是要看整體族群的利益是否大於風險，包括成年吸菸者轉換的潛在好處，以及非使用者、青少年開始使用的風險。

FDA 也明確說，Marketing Granted Order（MGO） 不是 FDA approved，不代表產品安全，而是代表在嚴格條件與市場監控下，允許上市可符合公共衛生保護標準。

白話說，美國不是無腦開放，也不是全面封殺，而是用人口層級的證據去算公共衛生淨利益。這正好回應台灣應該採取的方向：相對風險低，不等於無條件開放；但有風險，也不等於只能全面禁止。

台灣早就靠減害救過人，為何輪到菸草就裝不懂？

最諷刺的是，台灣今天能理直氣壯談美沙冬與清潔針具，是因為我們自己就是減害政策的受益者。

2005 年，行政院正式核定「毒品病患愛滋減害試辦計畫」，並邀請澳洲專家 Dr. Alex Wodak 與 Kate Dolan 來台分享經驗；當時疾管局也指出，注射毒癮已成為台灣愛滋防治重大隱憂，因此必須引進清潔針具與替代療法。

疾管局新聞稿更以「澳洲減害創始專家現身說法」為題，記錄 Dr. Wodak 提醒台灣：若要有效控制與預防愛滋蔓延，台灣已經面臨全面推行減害計畫的關鍵時刻。

20 年後，這位當年協助台灣理解減害制度的澳洲減害之父 Alex Wodak，現在也持續在澳洲推動菸草減害。Harm Reduction Australia 的菸草減害政策文件主張，澳洲應改革現行菸草控制策略，建立合法、受監管的低風險尼古丁產品市場，並把資源從單純執法轉向有效監管；HRA 也明列 Dr. Alex Wodak 為其菸草減害顧問之一。

換句話說，台灣政府當年請澳洲減害專家來台，向他學習如何用美沙冬與清潔針具降低愛滋風險；今天同一位減害專家談菸草減害，台灣衛生福利部與多數公衛學者，卻選擇裝聽不見。

台灣菸害防制真正荒謬之處

台灣菸害防制最大的荒謬，不是管得太多，而是管錯方向。

紙菸是風險最高的燃燒式產品，卻合法販售、合法課稅、合法流通；相對低風險的尼古丁代用選項，卻長期被污名化、妖魔化、地下化。政府嘴上說保護健康，實際上卻把無法立刻戒菸的人，推回風險最高的紙菸，或推向完全不受監管的黑市。

真正負責任的政策，不是喊「全面禁止」就以為菸害消失。禁止只會讓問題從檯面上消失，並不會讓尼古丁需求消失。吸菸者不會因為政府把替代品妖魔化，就自動戒菸；市場也不會因為政府拒絕納管，就自動乾淨。

菸草減害的重點，是把風險從高往低移動，把產品從黑市拉回監管，把資訊從恐嚇改成科學，把吸菸者從道德審判帶回醫療支持。

減害不是鼓勵，減害是救命

如果台灣可以承認美沙冬與清潔針具不是鼓勵吸毒，就應該也能承認菸草減害不是鼓勵吸菸。

如果台灣可以用減害政策預防 HIV 感染、節省龐大醫療支出，就不該在每年仍有大量吸菸者承受癌症、COPD、心血管疾病風險時，拒絕討論不燃燒、相對低風險的尼古丁代用方案。

我支持不吸菸者不要開始使用任何尼古丁產品。我支持未成年人嚴格禁止接觸電子菸、加熱菸與尼古丁產品。我也支持吸菸者能完全戒除，這永遠是最好的選項。

但公共衛生不能只服務做得到的人。對那些戒了很多次仍失敗、無法立刻離開紙菸的人，政府不能只丟下一句「戒菸或等死（quit or die）」，然後把所有減害代用選項都污名化、黑市化、刑罰化。

真正該戒掉的，是台灣菸害防制裡的零風險迷思與道德審判。
真正該納管的，是產品、通路、年齡、成分與標示。
真正該被淘汰的，是董氏基金會讓吸菸者繼續留在燃燒式紙菸裡的錯誤政策。

減害不是鼓勵，減害是當一個人暫時無法完全停止風險時，社會仍然選擇救他一命。

健康警語：吸煙有害健康，未滿20歲請勿吸煙。